Selon l’Office de surveillance des soins de santé (ÚDZS), les règles de fourniture de médicaments pour l’exception nécessitent un ajustement législatif.

Actuellement, la caisse d’assurance maladie examine si elle acceptera de rembourser exceptionnellement l’assuré pour le médicament. Selon la loi, l’assuré n’a pas automatiquement un droit légal au paiement de ces médicaments.

Les compagnies d’assurance n’ont pas de gardes

Toutefois, lors du processus de décision sur les demandes, les compagnies d’assurance doivent s’assurer qu’elles ne prennent pas de décisions différentes dans les mêmes cas. La porte-parole de l’ÚDZS, Monika Hudecová, l’a déclaré dans un communiqué de presse.

La loi ne définit actuellement plus d’obstacles fondamentaux pour les compagnies d’assurance-maladie qu’elles doivent franchir dans le processus d’évaluation des demandes.

La réglementation légale permet ainsi aux caisses d’assurance maladie de conditionner l’octroi du consentement à la documentation de documents qui n’ont pas plus d’importance pour le processus décisionnel.

De plus, l’ajustement du processus décisionnel lui-même est déroutant et ambigu du point de vue de l’autorité de contrôle.

Processus clair et compréhensible

« J’estime qu’il est crucial que les assureurs, lorsqu’ils fixent les règles de remboursement du médicament à titre exceptionnel, n’opposent pas le patient et le médecin en créant des conditions difficiles, voire impossibles à remplir pour le médecin avec la avis ultérieur de la compagnie d’assurance que le médicament n’est pas approuvé parce que le médecin n’a pas fourni tous les documents. Je pense que le cadre donné nécessite un changement urgent afin que des situations similaires ne se produisent pas, «  a déclaré Michal Mego, l’expert en chef du ministère slovaque de la Santé pour l’oncologie clinique.

L’Office de surveillance propose d’adapter le processus de prise de décision des compagnies d’assurance maladie sur les demandes afin que ce processus soit clair, compréhensible et ne crée pas le potentiel de différences d’interprétation dans la pratique de la demande.

Dans le même temps, de l’avis du bureau, il est nécessaire de définir plus en détail les critères que les compagnies d’assurance maladie devraient prendre en compte dans le processus d’évaluation des demandes.

« Comme les ressources de l’assurance maladie publique sont limitées, le traitement avec des médicaments extrêmement coûteux et non catégorisés pour lesquels l’efficacité clinique n’est pas étayée par des preuves convaincantes doit être très soigneusement envisagé », a-t-il ajouté. a ajouté la présidente de l’ÚDZS Renáta Bláhová.